Original Title: Coste-efectividad de la trombectomía mecánica para el tratamiento del ictus isquémico

Authors' objectives: Objetivo general: Revisar la literatura científica sobre el coste-efectividad de la trombectomía mecánica para el tratamiento del ictus isquémico. Evaluar el coste-efectividad de la trombectomía mecánica para el tratamiento del ictus isquémico desde la perspectiva del SNS. Objetivos específicos: Estimar el impacto presupuestario que supondría la incorporación de la trombectomía mecánica como tratamiento para el ictus isquémico en el SNS. Describir las consideraciones éticas, de pacientes, sociales, legales y organizacionales más relevantes en relación con la inclusión de esta tecnología.

Authors' results and conclusions: Resultados Revisión sistemática de coste-efectividad La búsqueda electrónica, una vez eliminados los duplicados, produjo un total de 968 referencias, de las que finalmente se incluyeron 4 revisiones sistemáticas y 16 evaluaciones económicas. De los 16 estudios que evaluaban dispositivos de segunda generación y presentaban resultados generales, la trombectomía resultó ser dominante frente al comparador en 7 estudios, de los cuales 3 fueron financiados por la industria (1 español). En el resto de los estudios, aunque no dominante, la trombectomía resultó ser siempre coste-efectiva. Análisis de coste-efectividad En el caso base, se obtiene que el coste promedio por paciente tratado exclusivamente con fibrinólisis es de112.273,44 € a lo largo de toda su vida y de 115.799,70 € si es tratado con trombectomía mecánica obteniendo con ésta última intervención mejores resultados en salud, tanto en AVG (4,689 frente a 5,015) como en AVAC (1,793 frente a 2,174). Esto nos lleva a obtener una RCEI en el caso base de 9.252,31 €/AVAC; valor muy por debajo del umbral de coste-efectividad recomendado en nuestro país (20.000 – 25.000 €/AVAC). Estos resultados se ven reforzados en el análisis de sensibilidad probabilístico. Al analizar la curva de aceptabilidad de la intervención en estudio, observamos que para una disponibilidad a pagar de 20.000 €/AVAC, la probabilidad de que la trombectomía mecánica sea coste-efectiva se sitúa en torno al 95%. Los análisis de sensibilidad realizados mediante escenarios nos muestran que variando las utilidades de los estados de salud considerados en el modelo o la tasa de descuento aplicada se obtienen RCEI favorables a la trombectomía mecánica. Sin embargo, incrementando el gasto hospitalario extra en la rama de trombectomía mecánica se obtienen RCEI de hasta 35.425,18 €/AVAC si estos costes supusieran un incremento de 10.000 € por paciente. Al variar la tasa de mortalidad en la rama de trombectomía mecánica suponiendo que con esta técnica se redujera el riesgo de muerte en el corto plazo (90 días), se obtiene una RCEI muy favorable para la trombectomía mecánica de alrededor de 7.000 €/AVAC. Debemos destacar también como un horizonte temporal corto (1 año) arroja una RCEI muy elevada de alrededor de 127.000 €/AVAC y como a partir del segundo año las RCEI empiezan a descender drásticamente siendo muy favorables a la trombectomía mecánica. Esto se debe a que el sobrecoste de la trombectomía con respecto a la fibrinólisis se compensa a lo largo del tiempo por el mejor nivel de funcionalidad logrado por los pacientes tratados con esta técnica endovascular. El impacto presupuestario realizado estima que la incorporación de la trombectomía mecánica en el SNS supondría un aumento de alrededor de 640.000 € anuales el primer año y hasta 1.600.000 € el quinto año. Aspectos éticos, de pacientes, sociales, legales y organizacionales Los hallazgos de la revisión realizada muestran que hay varios aspectos que afectan al interés de adoptar la trombectomía mecánicapor parte del SNS. En primer lugar, existen retos éticos y de equidad para introducir la trombectomía mecánica como tratamiento habitual en todo el territorio del Estado. En segundo lugar, para que la inclusión de la trombectomía mecánica sea efectiva, existen aspectos organizativos que deben tenerse en cuenta, como la reduccióndel tiempo desde la detección del ictus al tratamiento con trombectomía mecánica. Además, sería necesario ampliar la formación y asegurar la capacitación tanto de los profesionales del sistema sanitario activos como de los médicos residentes en formación. Conclusiones De acuerdo con la literatura existente, el tratamiento con trombectomía mecánica con dispositivos de nueva generación (con o sin tratamiento fibrinolítico previo) en pacientes con ictus isquémico agudo por oclusión de gran vaso es una alternativa coste-efectiva frente a fibrinólisis exclusivamente. De la misma manera, el análisis de coste-efectividad de novo realizado en este informe concluye que la elección de la trombectomía mecánica como tratamiento para este tipo de pacientes es una alternativa coste-efectiva desde la perspectiva del SNS obteniendo una RCEI de 9.252,31 €/AVAC. El incremento de costes asociados al tratamiento con trombectomía mecánica durante la fase aguda del ictus se compensa por el ahorro producido debido a los mejores resultados funcionales de los pacientes y, por tanto, a una mejoría en el estado de salud general. La inclusión de la trombectomía mecánica supondría un aumento de alrededor 640.000 € el primer año de adopción y de alrededor de 1.600.000 € el quinto teniendo en cuenta el aumento de pacientes candidatos a recibir este tratamiento. La introducción equitativa de la trombectomía mecánica como tratamiento habitual del ictus supondría una reorganización de recursos para proporcionar un acceso igualitario al cuidado sin importar el lugar de residencia garantizando un tiempo detección-tratamiento menor a 6 horas para toda la población. La reducción de este tiempo requiere una revisión del flujo de trabajo, modificación de protocolos actuales y responsabilidades en los procesos de derivación, puerta-imagen e imagen-aguja. Por último, la inclusión de la trombectomía mecánica en el SNS requeriría facilitar el aprendizaje y acreditación de los profesionales sanitarios implicados en el proceso.

Authors' recommendations: Con la evidencia disponible en el momento de elaboración de este informe y teniendo en cuenta la disponibilidad a pagar por la sociedad estimada recientemente para valorar los resultados de este tipo de estudios en España, se sugiere la inclusión en la cartera de servicios de la trombectomía mecánica (con o sin rt-PA intravenoso) como tratamiento de elección para los pacientes con ictus isquémico agudo por oclusión de gran vaso candidatos a recibirlo.

Authors' methods: Revisión sistemática de coste-efectividad Se realizó una revisión sistemática de la literatura con el objetivo de identificar el mayor número de estudios relevantes sobre coste-efectividad de la trombectomía mecánica como tratamiento del ictus isquémico. En febrero de2019 se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos electrónicas MEDLINE y PREMEDLINE, EMBASE y Web ofScience (WOS) desde la fecha de inicio en cada base de datos hasta ese momento. Se utilizaron filtros de evaluaciones económicas yno se aplicaron restricciones por idioma ni fecha. Dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios. Se seleccionaron evaluaciones económicas completas en las que se comparaba trombectomía mecánica sola o en combinación con fibrinólisis frente a otro tratamiento médico para el abordaje inmediato del ictus, incluida la fibrinólisis sola, en pacientes adultos con ictus isquémico. Para ser incluidos las medidas de resultado debían incluir la ratio coste-efectividad incremental (RCEI) o los costes y efectividad de las alternativas en comparación, debiendo expresarse la efectividad en términos de años de vida ganados (AVG), años de vida ajustados por calidad (AVAC), muertes evitadas, puntuación mRS(modifed Ranking Scale). Sólo se incluyeron estudios en español o inglés. Se evaluó la calidad metodológica de aquellos estudios considerados suficientemente relevantes para nuestro contexto mediante los criterios de Drummond et al. Los estudios españoles fueron además evaluados mediante el instrumento de Philips et al. para modelos y la lista de López Bastida et al. para la comprobación de requisitos de evaluaciones económicas en España. La extracción de datos de los estudios incluidos fue llevada a cabo por un revisor y comprobada por un segundo revisor. Las discrepancias entre revisores fueron resueltas por consenso o con la ayuda de un tercer revisor. La información recopilada fue resumida a través de una síntesis narrativa con tabulación de resultados de los estudios incluidos. Análisis de coste-efectividad Se desarrolló un modelo coste-efectividad de novo que comparó la trombectomía mecánica frente a la fibrinolisis para el tratamiento de pacientes mayores de 65 años con ictus isquémico atendidos a lo sumo dentro de las primeras 24 horas tras primeros síntomas. La perspectiva del análisis fue la del SNS donde solo se incluyen costes directos sanitarios. La efectividad se midió de acuerdo al nivel de dependencia o independencia de los pacientes medido según las puntuaciones obtenidas en la escala mRS. Los resultados en salud se midieron en términos de AVG y AVAC. Se empleó un modelo de Markov con ciclos mensuales. Se realizó un análisis determinístico, utilizando los valores esperados de los parámetros del modelo y un análisis de sensibilidad probabilístico para cuantificar la incertidumbre en torno a la decisión a tomar. Se realizaron también análisis de sensibilidad mediante escenarios para comprobar la robustez del modelo antes cambios en los valores de los parámetros clave. De forma complementaria se realizó un análisis de impacto presupuestario que informa del coste que supondría para el SNS la incorporación de la trombectomía mecánica en pacientes candidatos y en los que resulte ser coste-efectivo aplicar este procedimiento. Aspectos éticos, de pacientes, sociales, legales y organizacionales Se realizaron búsquedas sistemáticas de artículos en las bases de datos electrónicas MEDLINE, EMBASE y Web of Science (WOS) desde 2014 hasta abril de 2019. Se establecieron criterios de inclusión y exclusión. La extracción de datos de los documentos incluidos fue llevada a cabo utilizando hojas electrónicas en formato Word diseñadas ad hoc. Se realizó una revisión narrativa para la redacción de los resultados teniendo en cuenta criterios de relevancia, coherencia y triangulación de datos y/o fuentes.

Project Status: Completed

Year Published: 2019

URL for published report: https://sescs.es/coste-efectividad-de-la-trombectomia-mecanica-para-el-tratamiento-del-ictus-isquemico/?preview=true

English language abstract: An English language summary is available

Publication Type: Full HTA

Country: Spain

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