Original Title: Efectividad y coste-efectividad de la prevención universal de los trastornos de la conducta alimentaria en población infantil, preadolescente y adolescente escolarizada

Authors' objectives: El objetivo principal del presente informe de Evaluación de Tecnología Sanitaria es evaluar la efectividad, el coste-efectividad y los aspectos organizativos, éticos, sociales, legales y relacionados con los y las pacientes de las intervenciones disponibles para la prevención universal de los TCA en población infantil, preadolescente y adolescente (menores de 18 años) escolarizada.

Authors' results and conclusions: Resultados Efectividad Veintiséis ECA pudieron ser finalmente incluidos de acuerdo con los criterios de selección pre-establecidos, con un total de 34.500 participantes, realizados en Alemania, Australia, Canadá, EE. UU., Francia, India, Israel, Italia, México, Noruega, Reino Unido, Suecia y Venezuela. Las variables de resultado consideradas críticas, tras la intervención preventiva, para la toma de decisiones por parte del grupo de trabajo del presente informe fueron: tasa de participantes con diagnóstico de TCA, medidas psicológicas estandarizadas de los síntomas del TCA, preocupación por el peso, preocupación por la figura, insatisfacción corporal, obsesión por la delgadez, estima corporal y autoestima. El tamaño de la muestra de los estudios varió entre 71 y 5.354 participantes. El porcentaje de mujeres incluido en los estudios se situó en torno al 56,58% y la edad media en 12,61 años (DE: ±2,16). Los tipos de intervención de prevención universal de los TCA evaluados incluyen programas basados en la disonancia cognitiva (1 ECA), mindfulness (1 ECA), terapias cognitivas o cognitivas conductuales (3 ECA), programas dirigidos a la mejora de la autoestima (3 ECA), prevención de factores de riesgo de la obesidad (4 ECA) o alfabetización mediática (7 ECA), así como diferentes estrategias multicomponente (9 ECA). El número de sesiones de los programas en los ECA incluidos, varió de 34 sesiones a únicamente una sesión. La duración de cada sesión varió de 25 minutos hasta una hora y media. El período de seguimiento entre los estudios que informan este dato varió entre una semana hasta cuatro cursos escolares. La calidad global de la evidencia fue considerada muy baja. En relación al riesgo diferencial de presentar un diagnóstico de TCA tras un programa de prevención universal, ninguno de los estudios considerados evalúa el número de niños, niñas y preadolescentes o adolescentes con diagnóstico de TCA (casos evitados). Respecto a los síntomas de TCA, en general, los resultados indican que los programas de prevención universal no presentan ningún efecto sobre los síntomas de TCA, ni tras la intervención (SMD= -0,14; IC95%: -0,97, 0,00; I²= 69%; k= 7; n= 4.166), ni a los 3 meses (SMD= -0,03; IC95%: -0,10, 0,05; I²= 0%; k= 3; n= 3.148), 6 meses (SMD= -0,06; IC95%: -0,15, 0,02; I²= 0%; k= 6; n= 2.021) y 12 meses (SMD= -0,04; IC95%: -0,15, 0,07; I²= 0%; k= 2; n= 1.272). En el análisis realizado por género, se observó que las chicas en las que se aplicó un programa de prevención universal disminuyeron ligeramente los síntomas de TCA tras la intervención (SMD= -0,39; IC95%: -0,69, -0,10; I²= 80%; k= 4; n= 1.401); mientras que no se observa este efecto en los chicos (SMD= 0,04; IC95%: -0,21, 0,29; I²= 57%; k= 3; n= 1.044). Por tipo de intervención, las estrategias multicomponente también redujeron ligeramente los niveles de síntomas de TCA (SMD= -0,30; IC95%: -0,46, -0,14; I²= 0%; k= 2; n= 618), frente al resto de intervenciones de prevención (alfabetización mediática y programas basados en las terapias cognitivas, cognitivo conductuales y en la disonancia cognitiva). Por tipo de escala, no se observaron diferencias. En relación a la preocupación por el peso, parece que el alumnado que fue incluido en algún programa de prevención universal de los TCA presentaba un nivel superior de preocupaciones relacionadas con el peso que el asignado a los grupos control (SMD= 0,12; IC95%: 0,02, 0,23; I² = 0%; k= 4; n= 1.563). En el análisis realizado por género, se observa un ligero aumento en el nivel de preocupación por el peso en los chicos que recibieron el programa de prevención de los TCA (SMD= 0,24; IC95%: 0,06, 0,42; I²= 0%; k= 2; n= 526), mientras que no se observó ese efecto en las chicas (SMD= 0,08; IC95%: -0,06, 0,22; I²= 0%; k= 2; n= 874). En relación a los niveles de insatisfacción corporal, no se observa efecto de los programas de prevención universal de los TCA en comparación con el grupo control ni en los niveles de insatisfacción corporal postintervención (SMD= 0,04; IC95%: -0,04, 0,12; I²= 55%; k= 11; n= 7.248), ni en los niveles de insatisfacción corporal a los tres meses de seguimiento (SMD= 0,22; IC95%: -0,01, 0,44; I²= 89%; k= 3; n= 3.215). Sin embargo, ambos resultados muestran una heterogeneidad considerable. Tampoco se observa efecto a los seis y los 12 meses de seguimiento. En el análisis realizado por género, no se encuentran diferencias entre los subgrupos ni en el cambio postintervención, ni a los tres meses. Por tipo intervención, se observan diferencias estadísticamente significativas tanto en el momento postintervención como a los tres meses. Mientras que los programas de prevención de la obesidad y multicomponente, no muestran efectos sobre los niveles de insatisfacción corporal; el programa cognitivo conductual muestra una mejora en el grupo de intervención (SMDpostintervención = -0,92; IC95%: -1,28, -0,56; I²= 0%; k= 1; n= 141) y el programa de alfabetización mediática un empeoramiento (SMDpostintervención= 0,16; IC95%: 0,08, 0,24; I²= 7%; k= 4; n= 3.247; SMD3 meses= 0,33; IC95%: 0,03, 0,64; I²= NA; k= 1; n= 1.932). En cuanto al resto de factores de riesgo evaluados, no se encontraron pruebas claras del beneficio de los programas de prevención universal en niños, niñas, preadolescentes y adolescentes sobre los niveles de preocupación por la figura, obsesión por la delgadez y actitudes socioculturales hacia la apariencia física, incluyendo la presión percibida por los medios de comunicación y la internalización del ideal de belleza actual. Tampoco hay pruebas claras del efecto de las intervenciones preventivas de los TCA en la promoción de factores protectores, como la autoestima o la estima corporal, ni en la calidad de vida. Las medidas antropométricas no pudieron ser sintetizadas. Coste-efectividad No se identificaron evaluaciones económicas sobre intervenciones de la prevención universal de los TCA en población infantil, preadolescente y adolescente (menores de 18 años) escolarizada. En el análisis económico realizado para el contexto del sistema sanitario de nuestro país, considerando un horizonte temporal de 10 años, el coste incremental por AVAC de una estrategia multicomponente para la prevención universal de los TCA se estimó en 19.342 €/AVAC, situándose muy cerca del umbral de coste-efectividad estimado para España. Los resultados fueron muy sensibles tanto a la estimación del tamaño del efecto de la intervención como a su duración, así como al diseño de la intervención y sus costes asociados. La incertidumbre asociada a estas estimaciones es considerable, estimándose que la intervención multicomponente tendría una probabilidad de ser coste-efectiva de tan sólo el 51% para un umbral de coste-efectividad de 25.000€/AVAC. Aspectos organizativos, éticos, sociales, legales y relacionados con los y las pacientes Se seleccionaron 14 estudios: una revisión sistemática, cuatro revisiones narrativas, seis estudios observacionales, dos estudios cualitativos y un estudio mixto. En relación a la equidad, el abordaje universal en las intervenciones preventivas favorece un mayor impacto, ya que aumenta la posibilidad de generar cambios a nivel individual, grupal, social y comunitario, lo que representa una ganancia crucial para un trastorno con un alto componente relacional y sensible a patrones sociales. Respecto a la inclusión de una perspectiva de género en los programas de prevención de los TCA, la evidencia muestra que no solo contribuye a promover una mirada más equitativa y empática del problema, sino también a la solución. Debido al contacto permanente que tienen con los jóvenes, de gran valor para la identificación de posibles casos de riesgo, el profesorado cuenta con el perfil más adecuado para el rol de facilitadores, una vez probada la efectividad de los programas. En relación al formato y al contenido, los programas interactivos, participativos y que incorporan recursos tecnológicos o metodologías novedosas son los mejor valorados por los participantes y los que pueden ofrecer mejores resultados; así como el abordaje desde una perspectiva multicausal y sistémica en la que se integren aspectos del plano personal, familiar y social. Parece importante que los programas preventivos se centren en la autoestima, la aceptación de la imagen corporal, la gestión emocional, el desarrollo del pensamiento crítico y de competencias personales como las habilidades comunicativas a nivel familiar y social; así como lo es que los programas destaquen la influencia que pueden tener los estereotipos y los valores asociados a los patrones de belleza, feminidad y masculinidad, y que son reforzados a través de internet, redes sociales y otros medios de comunicación. En relación a la frecuencia y la duración de las sesiones, la evidencia no ha ofrecido resultados relevantes. En cambio, hay mejores resultados de los programas preventivos más prolongados en el tiempo y dirigido a participantes en edades tempranas como 12 o 13 años. Los programas preventivos con mayor aceptabilidad por parte de los participantes son aquellos que ofrecen contenidos relevantes a sus intereses y necesidades y que favorecen una mayor aceptación personal, así como aquellos que proponen recursos y herramientas para una mejor comprensión de la información que encuentran en internet. Conclusiones A partir de la RS, la evaluación económica y el análisis de los aspectos organizativos, éticos, sociales, legales y relacionados con pacientes, realizado para el presente informe de ETS, se pueden establecer las siguientes conclusiones sobre el uso de intervenciones de prevención universal de los TCA en población infantil, preadolescente y adolescente (menores de 18 años) escolarizada: La evidencia disponible sobre la efectividad de las intervenciones de prevención universal de los TCA proviene de 26 ECA que incluyen uno o varios tipos de intervención de prevención universal de los TCA (un estudio evalúa un programa basado en la disonancia cognitiva, un estudio mindfulness, tres estudios terapias cognitivas o cognitivo-conductuales, tres estudios programas dirigidos a la mejora de la autoestima, cuatro estudios prevención de factores de riesgo de la obesidad, siete estudios alfabetización mediática y nueve estudios diferentes estrategias multicomponente). Ésta permite establecer que: No se han identificado pruebas científicas sobre el número de casos reales de TCA evitados. La combinación de resultados de los estudios mostró que el grupo de prevención universal no presenta diferencias con el grupo control en el nivel de síntomas de TCA (calidad de la evidencia: muy baja ⊕⊖⊖⊖), en la preocupación por la figura (calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖), en la insatisfacción corporal (calidad de la evidencia: muy baja ⊕⊖⊖⊖), en la obsesión por la delgadez (calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖), en las actitudes socioculturales hacia la apariencia física (calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖), en la presión percibida por los medios de comunicación, en la internalización del ideal de belleza actual, en la autoestima (calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖), en la estima corporal (calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖) y en la calidad de vida. Las intervenciones de prevención universal de los TCA aumentaron ligeramente los niveles de preocupación por el peso postintervención (calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕⊖), sin embargo, este efecto se diluyó a lo largo de los seguimientos (3 meses, 6 meses y 12 meses) (calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖). El análisis de subgrupos por género permite establecer que: En chicas, las intervenciones de prevención universal de los TCA redujeron los síntomas de TCA tras la intervención en comparación con el grupo control (calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖), si bien este efecto se diluyó a lo largo de los seguimientos (3 meses, 6 meses y 12 meses) (calidad de la evidencia: muy baja ⊕⊖⊖⊖). Los chicos no presentan diferencias con el grupo control en el nivel de síntomas de TCA tras la intervención ni durante los seguimientos (3 meses, 6 meses y 12 meses) (calidad de la evidencia: muy baja ⊕⊖⊖⊖). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las variables preocupación por el peso (calidad de la evidencia postintervención: moderada ⊕⊕⊕⊖; calidad de la evidencia 3 meses, 6 meses y 12 meses: baja ⊕⊕⊖⊖), preocupación por la figura (calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖), insatisfacción corporal (calidad de la evidencia: muy baja ⊕⊖⊖⊖), obsesión por la delgadez (calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖), actitudes socioculturales hacia la apariencia física (calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖), autoestima (calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖) y estima corporal (calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖). El análisis de subgrupos por tipo de intervención preventiva permite establecer que: La evidencia disponible sobre la efectividad de los programas de prevención universal multicomponentes de los TCA (9 ECA), muestra que estos programas redujeron síntomas de TCA tras la intervención en comparación con el grupo control (calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕⊖) si bien este efecto se diluyó a lo largo de los seguimientos (3 meses, 6 meses y 12 meses) calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖). No existe evidencia de un efecto significativo en las variables insatisfacción corporal, obsesión por la delgadez, autoestima, estima corporal y actitudes socioculturales hacia la apariencia física, incluyendo la presión percibida por los medios de comunicación y la internalización del ideal de belleza actual (calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖). La evidencia disponible sobre la efectividad de los programas de alfabetización mediática, informa que no producen ningún efecto significativo frente al grupo control en los síntomas de TCA, la preocupación por la figura, la autoestima, la estima corporal y las actitudes socioculturales hacia la apariencia física, incluyendo la presión percibida por los medios de comunicación (calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖). Aunque, estos programas aumentaron ligeramente los niveles de preocupación por el peso postintervención (calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕⊖), sin embargo, este efecto se diluyó a lo largo de los seguimientos (3 meses, 6 meses y 12 meses) (calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖). Los programas de alfabetización mediática también aumentaron los niveles de insatisfacción corporal frente al grupo control (postintervención y 3 meses, calidad de la evidencia: moderada ⊕⊕⊕⊖) y no se diluyó este efecto hasta los 6 meses de seguimiento (6 meses y 12 meses) (calidad de la evidencia: baja ⊕⊕⊖⊖). La evidencia disponible sobre las estrategias de prevención de la obesidad es escasa (4 ECA); y no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en ninguna de las variables de efectividad evaluadas (preocupación por la figura, insatisfacción corporal e internalización del ideal de belleza). La evidencia disponible sobre los programas cognitivos o cognitivo conductuales es escasa (4 ECA) y no se observan diferencias estadísticamente significativas en comparación con el grupo control en ninguna de las variables de efectividad evaluadas (síntomas TCA, preocupación por el peso, preocupación por la figura y autoestima), excepto en los niveles de insatisfacción corporal en los que los programas cognitivo-conductuales muestran una mejora en el grupo de intervención (postintervención y 6 meses), que desaparece a los 12 meses de seguimiento. La evidencia disponible sobre los programas dirigidos a la mejora de la autoestima es escasa (3 ECA) y no se encuentran diferencias estadísticamente significativas en comparación con el grupo control en ninguna de las variables de efectividad evaluadas (preocupación por el peso, preocupación por la figura, insatisfacción corporal, obsesión por la delgadez y autoestima). La limitada evidencia disponible sobre la efectividad de los programas basados en la disonancia cognitiva (1 ECA) y en mindfulness (1 ECA) no permite establecer conclusiones claras al respecto. No es posible obtener ninguna conclusión sobre el coste-efectividad de las intervenciones de prevención universal de los TCA en población infantil, preadolescente y adolescente a partir de la revisión de la literatura. El modelo de coste-efectividad de novo realizado en este informe indica que: Si bien el resultado del caso base sitúa el coste por AVAC de una estrategia multicomponente por debajo del umbral de coste-efectividad, existe un elevado nivel de incertidumbre en torno a las estimaciones obtenidas. Las conclusiones sobre el coste-efectividad de dichas intervenciones varían según el tamaño y la duración del efecto de la intervención que se considere, así como de sus costes asociados por alumno/a. La evidencia disponible sobre los aspectos organizativos, éticos, sociales, legales y relacionados con los pacientes se basó en 14 estudios: una RS, cuatro revisiones narrativas, seis estudios observacionales, dos estudios cualitativos y un estudio mixto. A partir de esta evidencia, las principales conclusiones son: El abordaje universal aumenta la posibilidad de generar cambios a nivel individual, grupal, social y comunitario. Incorporar una perspectiva de género contribuye a la equidad y facilita que, tanto chicos como chicas, entiendan la presión y las expectativas que se ejercen sobre ellos, aprendan a empatizar con esas preocupaciones, e incluso se planteen formas de resolverlas. Los programas interactivos, participativos, que incorporen aspectos novedosos y contenidos relevantes para las y los jóvenes ofrecen mejores resultados porque permiten abordar los TCA desde una perspectiva multicausal y sistémica.

Authors' recommendations: Con la evidencia disponible sobre efectividad y coste efectividad en el momento de la elaboración de este informe y la consideración de los aspectos organizativos, éticos, sociales, legales y relacionados con los pacientes, no es posible hacer una recomendación ni a favor ni en contra de la implementación de intervenciones de prevención universal de los trastornos de la conducta alimentaria en población infantil, preadolescente y adolescente escolarizada (Recomendación: CONDICIONAL).

Authors' methods: Efectividad Revisión sistemática (RS) de la literatura publicada hasta julio de 2020 en las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, WOS, PsycINFO, CINAHL y CENTRAL. Se aplicó una estrategia de búsqueda exhaustiva que incluyó vocabulario controlado y términos en texto libre. La búsqueda se completó con el examen manual del listado bibliográfico de los artículos incluidos. Se seleccionaron estudios originales publicados en inglés o español que evaluaran intervenciones para la prevención universal de los TCA. Se seleccionaron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) realizados en población infantil, preadolescente y adolescente en el contexto escolar. Las medidas de resultado consideradas, tras la intervención preventiva, fueron: tasa de participantes con diagnóstico de TCA, medidas psicológicas estandarizadas de los síntomas del TCA, preocupación por el peso, preocupación por la figura, insatisfacción corporal, obsesión por la delgadez, estima corporal, autoestima, medidas antropométricas, influencia de los factores socioculturales y calidad de vida. Las limitaciones metodológicas de los ECA incluidos fueron evaluadas de acuerdo a los criterios de la colaboración Cochrane. Se realizó síntesis cuantitativa de los resultados mediante meta-análisis usando el programa estadístico Review Manager (RevMan) computer program (versión 5.4.1. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2020). La evaluación de la calidad de la evidencia y la graduación de la fuerza de las recomendaciones se realizó siguiendo la metodología del grupo internacional de trabajo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Coste-efectividad Se realizó una RS mediante una búsqueda específica de evaluaciones económicas en las mismas bases de datos electrónicas que para la búsqueda de efectividad sin limitación temporal. Se consideraron evaluaciones económicas completas que evaluaran intervenciones para la prevención universal de los TCA en población infantil, preadolescente y adolescente en el contexto escolar. Los criterios de inclusión respecto a participantes, intervención y comparador fueron los mismos que los de la RS de efectividad. Adicionalmente, se realizó un análisis de coste-efectividad de una intervención multicomponente para prevenir los TCA en población infantil, preadolescente y adolescente en el contexto escolar. Se utilizó un modelo de Markov que sintetiza la información identificada en la RS de efectividad, así como otros parámetros extraídos de la literatura científica. En el modelo se adoptó la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (SNS) y se consideró un horizonte temporal de 10 años. La medida de efectividad empleada fueron los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC). Se realizó un análisis de sensibilidad determinístico y probabilístico mediante simulaciones de Monte Carlo, lo que ha permitido calcular las curvas de aceptabilidad de coste-efectividad. Aspectos organizativos, éticos, sociales, legales y relacionados con los y las pacientes El alcance de la evaluación de estos aspectos partió de la misma población, intervención y comparación descrita anteriormente para la evaluación de la efectividad y coste efectividad. Se realizaron búsquedas sistemáticas de artículos en las bases de datos electrónicas MEDLINE y PREMEDLINE, EMBASE y WOS hasta mayo/junio de 2020. Se ha realizado una síntesis narrativa para la redacción de los resultados teniendo en cuenta criterios de relevancia, coherencia y triangulación de los resultados.

Project Status: Completed

Year Published: 2021

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Publication Type: Full HTA

Country: Spain

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